内镜下粘膜切除术知情同意书.docx

内镜下粘膜切除术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____住院号/门诊号：__________科室：__________病区：__________

根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，在实施内镜下粘膜切除术（EndoscopicMucosalResection,EMR）之前，医师有义务向患者及其家属（或法定监护人、授权委托人）充分告知本操作的相关事宜，并解答疑问。在您充分理解并签署同意书后，医师方可实施操作。

一、疾病诊断及病情简介

经术前检查（包括胃镜/肠镜、内镜超声、CT等影像学检查及活检