内镜中心胃底组织胶注射知情同意书.docx

内镜中心胃底组织胶注射知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

（请填写）

性别/年龄

（请填写）

住院号/门诊号

（请填写）

联系电话

138**（脱敏填写）

就诊日期

（请填写）

责任医师

（请填写）

责任护士

（请填写）

本知情同意书适用于因胃底静脉曲张（含急性出血期与出血间歇期）拟接受内镜下组织胶注射治疗的患者。请患者本人及直系亲属在充分阅读、理解并确认全部条款后签字；若患者因病情不能自行阅读或签字，由授权委托人代为行使知情同意权利。

二、疾病诊断与治疗建议

2.1病情概述

胃底静脉曲张是门静脉高压症的常见并发症，多继发于肝硬化。曲张静脉壁薄、压力高，一旦破裂可导致