青少年网络成瘾干预知情同意书.docx

青少年网络成瘾干预知情同意书

一、第一章总则与适用说明

1.本知情同意书依据《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国个人信息保护法》《儿童青少年网络成瘾临床诊断标准》及国家卫生健康委员会关于儿童青少年心理健康服务相关规范制定，用于明确干预机构、家长/监护人（以下简称甲方）与未成年被干预人（以下简称乙方）三方在青少年网络成瘾干预服务中的权利义务、干预方案、潜在风险及退出机制。签订本同意书前，请甲方仔细阅读并充分理解全部条款；对任何条款存在疑问，有权要求干预机构（以下简称丙方）工作人员逐条解释。

2.本知情同意书所称「网络成瘾」指乙方经专业评估工具（如《Young网络成瘾量表（IA