秋水仙碱使用知情同意书.docx

秋水仙碱使用知情同意书

本同意书为医患双方关于秋水仙碱治疗的书面沟通记录，同时具备医疗记录与法律文书效力。患者签署前应通读全文，医师应逐条解释并回答患者疑问；签署后一式两份，一份归入病历，一份交患者本人保存。

一、第一条患者基本信息

项目

内容

患者姓名

______

性别

□男□女

年龄

______岁

门诊号/住院号

______

本次诊断

______

体重

______kg

过敏史（尤其药物过敏）

□无□有，具体为：______

既往史摘要（肝病、肾病、血细胞减少、消化道溃疡）

______

当前合并用药

______

二、第二条药品性质与治疗价值

秋水仙碱是治疗急性痛风发