毛发专科植发手术知情同意书.docx

毛发专科植发手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

一、术前情况告知

1.脱发诊断：经医师毛囊检测及临床评估，您的脱发类型为：□雄激素性脱发□瘢痕性脱发□斑秃□脂溢性脱发□外伤性脱发□其他：__________。脱发分级（Norwood分级/Ludwig分级）：__________。供区（后枕部）毛发密度：____根/cm2，毛囊单位质量：□优□良□一般□差。受区（植发区）头皮状况：□正常□存在炎症□存在瘢痕□血供欠佳□皮肤较薄。

2.手术方案：拟采用□FUE（毛囊单位提取术）□FUT（毛囊单位头