护理不良事件RCA分析.pptxVIP

护理不良事件RCA分析跌倒事件根因追溯护理安全管理2026年

课程导览01事件与RCA方法还原跌倒事件并建立分析框架02根因深挖鱼骨图六维度与5Why追溯系统缺陷03改进与闭环针对性措施与数字化风险预控

事件与RCA方法从追责个人到重构系统01

一例跌倒事件的全过程还原医院随即组建RCA小组，按PDCA制定活动计划，从入院起点到事发处置逐项梳理，为后续根因分析建立完整时间轴。严重度判定：案例一伤害程度属重度；结合发生频率，SAC评估为一级，属最高风险等级事件共同指向：两起事件表面诱因不同——一归因于体位移动，一归因于环境湿滑——但背后都指向多环节防线同时失守案例一：床旁跌倒患者罗某：83岁男