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社康门诊中药外敷知情同意书

一、文书性质与适用说明

本知情同意书是社康门诊实施中药外敷治疗前，医方向患方履行法定告知义务、患方行使知情同意权的书面凭证。依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例实施细则》相关规定，医方应当如实告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等信息，患方享有知情同意的权利。本同意书一式两份，医方留存一份归入病历档案，患方执一份备存。未签署本同意书，不得实施中药外敷治疗。

本同意书适用于社康门诊以中药外用贴敷方式治疗以下病种：颈椎病、肩周炎、腰肌劳损、膝骨关节炎、踝关节扭伤、网球肘、腱鞘炎及中医辨证属寒湿痹阻、气滞血瘀型的软组织损伤。不适用于皮肤完整性受损、感染性皮肤病及对中药成分过敏的患者（具体排除标准见第三部分）。

二、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

性别

年龄

门诊病历号

联系电话

过敏史（含药物、胶布、中药）

□无□有（请注明：\\\\\\\\\\\\\_）

既往外敷治疗史

□无□有（最近一次时间：\\\\\年\\\月，有无不良反应：□无□有，请注明：\\\\\\\\）

目前正在使用的药物

□无□有（请注明：\\\\\\\\\\\\\_）

合并疾病

□无□有（糖尿病、静脉曲张、皮肤病、凝血功能障碍等，请注明：\\\\\\\\\\\\）

告知说明：患者应如实填写上述信息。隐瞒过敏史或合并疾病可能导致外敷部位出