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人工骨植入知情同意书

患者基本信息

项目

填写内容

患者姓名

________________

性别

□男□女

年龄

________（周岁）

病历号/住院号

________________

临床诊断

________________

手术名称

________________

拟植入人工骨类型

□羟基磷灰石□β-磷酸三钙□双相磷酸钙□磷酸钙骨水泥□生物活性玻璃□复合型（可多选）

依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条和《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条的规定，在实施手术前，医务人员必须向您具体说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得您明确的书面同意。请您逐字阅读本同意书全文，任何不理解之处均可当场提问；只有在您确实理解并自愿同意后，方可签字。本同意书一式两份，一份归入住院病历，另一份由您保存，供术后对照执行。

一、为何需要植入人工骨

植骨的目的从来不是把骨头补满，而是为自身成骨细胞提供一张可攀爬的支架网。缺了它，骨缺损区最终长入的是没有支撑力的纤维疤痕，而不是真正能负重的骨质。

1.您的骨质缺损情况。术前影像提示：______部位存在骨质缺损，估计缺损尺寸约cm×cm×cm，约占骨周径__%。据骨科通用原则，当骨缺损超过骨干周径的1/3，或长度超过骨直径的1.5倍时，依靠自身愈合的可能性显著