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人工关节翻修手术知情同意书

一、文书定位与适用说明

本同意书是执行《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条规定的法定义务——实施手术前，医务人员必须以书面形式向患者说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等事项，并取得其明确同意。本文书同时构成本次手术医疗文书的重要组成部分，是术前讨论、手术核查、医疗损害责任认定、医保支付审核等环节的基础依据。

相对于初次关节置换术，翻修手术在骨量缺损处理、假体取出、感染控制、围术期管理等方面存在更高风险。因此，本同意书在风险告知部分采用分项列明、量化表述的方式，逐项载明风险发生率、临床表现、处置路径与预后转归，确保患方在充分知情的前提下作出同意决定。

适用范围：髋关节翻修术、膝关节翻修术、肩关节翻修术、肘关节翻修术，以及假体周围骨折内固定术、假体周围感染清创灌洗术等部分翻修相关术式。适用患者群体为人工关节置换术后因假体松动、磨损、感染、骨折、脱位、对侧磨损或功能不满意等原因需要接受二次及以上手术者。

本同意书一式两份，医患双方各执一份。一份归入住院病历，一份交患方留存。患者签署后，其法律效力及于本次住院期间实施的同类翻修手术及其后续必要处置。本同意书自医方签字之日起生效，效力止于本次住院诊疗活动终结时。

人工关节翻修手术知情同意书（2026年版·备案号：〔2026〕矫外—翻修—001），本文书由医院医务处审定备案，自2026年1