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社康门诊针灸理疗知情同意书

编号：________科室：______医师签名：________

本同意书一式两份，一份随病历存档，一份交患者自留备查。

本同意书适用于在社康中心接受针刺、艾灸、拔罐、电针、皮肤针等中医理疗项目的患者。凡拟接受上述治疗者，须由接诊医师逐项如实告知、由患者本人或法定代理人签字确认后方可执行。未签署本同意书的，不得实施操作；急诊抢救情形下须在操作前获得陪同亲属口头同意并记录在案、在24小时内补签。

一、患者基本信息与诊断

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

性别

年龄

病历号

联系电话

紧急联系人及电话

过敏史

正在使用的抗凝/抗血小板药物

主诉

初步诊断

既往晕针史

有/无（如“有”，请简述：）

既往针灸治疗史及反应

二、病情评估与针刺适宜性判定

接诊医师须在开单前完成以下四项评估，全部通过方可安排治疗：

1.诊断评估：根据患者主诉、体征及既往检查资料，判断其症状是否属于针灸治疗的适应范围，包括但不限于颈肩腰腿痛、骨性关节炎、周围性面神经麻痹、中风后遗症、功能性胃肠病、失眠等；对来源不明的急性剧烈疼痛、高热、意识改变、进行性肢体无力等症状，须先转诊至上级医院排除急危重症，转诊前不得以针灸止痛掩盖病情。

2.体质评估：询问患者当日进食情况、睡眠情况、疲劳程度及有无空腹、醉酒、极度紧张等状况。凡处于空腹（距上次进餐超过6小时）、醉酒（呼