新生儿肺表面活性物质使用知情同意书.docx

新生儿肺表面活性物质使用知情同意书

家长您好：

您的孩子因疾病需要接受肺表面活性物质治疗。在决定是否同意治疗前，请您务必仔细阅读本同意书，了解治疗的目的、过程、预期效果、可能风险及替代方案。医务人员会在床旁向您逐条解释，并就您的疑问进行回答。本同意书所涉及的内容，均以现行诊疗指南和药品说明书为依据，并结合患儿实际病情个体化制定。

一、患儿基本信息及本次告知目的

本部分供您核对患儿身份并用简洁方式记录本次谈话。医疗操作全程中，医务人员将反复核对身份信息，请家长配合确认。

项目

填写内容

患儿姓名

__________

性别

□男□女

出生日期

______年月__日

住院号/病历号

_____