法律援助审核_示例样本_经济困难状况说明表.docVIP

附件2

经济困难状况说明表

申请人及共同生活的家庭成员月收入状况

姓名

关系

职业及所在单位

工资性收入（元）

生产经营性收入（元）

其他收入（元）

合计（元）

张某

本人

务工

3000

0

0

3000

刘某

妻子

农民

0

800

0

800

张某某

儿子

学生

0

0

0

0

总计（元）

3800

家庭人均月收入（元）

1267

资产

状况

房产：□无R有1套，80平方米，位于XXXXX

汽车（唯一经营性运输工具除外)：R无□有（品牌及型号）

现金、存款、有价证券等资产：XXXX元

其他需要说明的资产：无

重大

支出

本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法律援助机构、政府有关部门依法对本人相关信息进行核查。如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于：（一）被终止法律援助；（二）支付已实施法律援助的费用；（三）被处以三千元以下罚款。

申请人或者代理