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社康门诊浅表肿物穿刺知情同意书

一、引言与文书性质

穿刺是明确体表肿物性质的关键一步，也是风险最容易集中在麻醉与进针两个瞬间的操作。本同意书用于在操作前向患者及家属完整告知穿刺的目的、过程、风险、替代方案，以及双方的责任边界，确保每一例穿刺都在充分知情的前提下进行。

本社康门诊已取得《医疗机构执业许可证》及相应诊疗科目登记，穿刺操作人员持有执业医师资格证/执业护士资格证，并在有效注册期内。操作场所配备基础急救药品与设备（肾上腺素、地塞米松、简易呼吸球囊、氧气袋等）。本同意书一式两份，一份随病历留存，一份交患者保管。

二、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

患者姓名

________

性别

□男□女

年龄

______岁

病历号

____________

联系电话

138******

药物过敏史

□无□青霉素□头孢□麻药□其他____

出血性疾病史

□无□有（病名____）

抗凝/抗血小板用药

□无□阿司匹林□氯吡格雷□华法林□利伐沙班□其他____

本次穿刺肿物位置

______________

肿物大小

__cm×__cm

患者须如实告知上表信息。故意隐瞒出血史、抗凝药使用史或过敏史的，由此引发的风险由患者承担相应责任。

三、拟穿刺肿物及穿刺目的

1.肿物名称（拟诊）：________________（依据体查及超声所见）

2.穿刺方式：□细针抽吸细