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社康门诊小创面处置知情同意书

一、文书性质与适用说明

本知情同意书既是医疗文书，也是法律文书。请您（患者或法定代理人）逐条阅读、确认理解后签字；医护人员将依据本同意书所载方案实施处置，并在处置后按照第七条操作规范完成随访与管理。本同意书一式两份，一份交患方保存，一份随病历留存。

本同意书适用于社康门诊可处置的表浅小创面，包括：清洁或轻度污染的擦伤、切割伤、撕裂伤（长度≤5cm，未伤及深层肌腱、神经、大血管），以及面积≤2%体表面积、深度为浅Ⅱ度及以下的烧烫伤。超出该范围的创面，属于转诊情形，详见第五条。

二、患者基本信息与创面评估记录

2.1患者基本信息

项目

填写内容

姓名

（患者本人填写）

性别

□男□女

年龄

（）岁

身份证号

（）

联系电话

（）

过敏史

□无□有：__________（尤其注明：青霉素、头孢、局麻药、破伤风抗毒素、碘伏等）

既往史

□糖尿病□凝血功能障碍□免疫缺陷□癫痫□心脏病□其他：__________

常用药物

抗凝药（阿司匹林/华法林/氯吡格雷等）□无□有：__________

吸烟史

□无□有（____支/日）

育龄期女性

□否□是（是否怀孕或疑似怀孕____，哺乳期□否□是）

2.2创面初步评估记录（由接诊医护人员填写）

评估项目

记录内容

创面位置

左/