跨越、穿越高速（大件）公路修建桥梁、渡槽及在高速（大件）公路用地范围内架设、埋设管线、电缆等设施，或者利用高速（大件）公路桥梁、隧道、涵洞铺设电缆等设施许可_示例样本_交通行政许可申请书（适用范围1-3项）.docVIP

附录2

交通行政许可申请书

(适用范围1—3项)

申请人

项目建设单位名称

法定代表人

联系电话

代理人

姓名

身份证号码

联系方式

(电话及邮箱)

施工单位负责人

姓名

联系电话

申请事项

□因修建铁路、机场、供电、水利、通信等建设工程需要占用、挖掘高速公路、高速(大件)公路用地或者使高速(大件)公路改线。

￡跨越、穿越高速(大件)公路修建桥梁、渡槽及在高速(大件)公路用地范

围内架设、埋设管线、电缆等设施，或者利用高速(大件)公路桥梁、隧道、涵洞铺设电缆等设施。

□在高速(大件)公路建筑控制区内埋设管道、电缆等设施。

基本信息

项目名称

占道方式

所涉高速(大件)公路的名称、桩号及对应经纬度

计划工期

(天数)

承诺事项

我单位作如下承诺：

一、施工损坏公路及公路附属设施，我单位须按照公路技术标准(且不低于原有公路及公路附属设施标准)自行恢复或按相关规定进行赔(补)偿。

二、今后，当建设、改造该公路及其设施时，在高速(大件)公路建控区内的我单位相关设施，我单位无条件迁改并全力配合做好拆除、搬迁该涉路工程等相关事宜；如相关设施在高速(大件)公路建控区以外，费用按照成本价进行分摊。

三、我单位将组织施工方严格按照《公路工程施工安全技术规范》、《公路养护安全作业规程》等相关规范的规定进行作业，严格规范设置施工标志和安全设施，并派专职安全员配合维护施工路段交通安全，如遇恶