医疗机构医保违法违规行为工作方案.docxVIP

一、背景与意义

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全与完整直接关系到广大参保人员的切身利益和社会和谐稳定。当前，随着医疗保障制度改革的不断深化和覆盖范围的持续扩大，医保基金规模日益庞大，监管任务也愈发艰巨。少数医疗机构及其工作人员受利益驱动，医保违法违规行为时有发生，不仅侵蚀了医保基金，扰乱了医疗服务秩序，也损害了行业声誉和群众信任。为坚决打击此类行为，切实维护医保基金安全，提升医疗服务质量，保障参保人员合法权益，特制定本专项治理工作方案。

二、工作目标

（一）总体目标

通过开展专项治理工作，全面排查并有效遏制医疗机构各类医保违法违规行为，健全医保基金监管长效机制，提升医疗机构自我管理水平和医保服务规范化程度，增强医务人员依法执业意识，确保医保基金安全、高效、合理使用，促进医疗卫生事业健康可持续发展。

（二）具体目标

1.制度建设得到加强：医疗机构内部医保管理制度进一步健全，风险防控机制更加完善。

2.行为规范显著提升：医务人员医保政策知晓率和执行规范性明显提高，不合理检查、用药、诊疗等行为得到有效治理。

3.基金风险有效降低：欺诈骗保等恶性违法行为得到严厉打击，医保基金流失风险得到有效控制。

4.监管效能持续优化：医保监管手段更加科学高效，部门协同联动机制更加顺畅。

三、主要任务与工作措施

（一）强化医疗机构内部管理与自律机制建设

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