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医疗器械不良事件报告.docx

医疗器械不良事件报告.docx

    医疗器械不良事件报告

    报告编号：___

    报告类型：□首次报告□补充报告□再评价报告

    上报单位（盖章）：___

    报告日期：__年月__日

    一、患者/使用者基本信息

    项目

    内容

    姓名/编号

    ___

    性别

    □男□女

    年龄

    ___

    体重（kg）

    ___

    联系方式

    ___

    原患疾病

    ___

    相关病史（既往史、过敏史等）

    ___

    二、医疗器械基本信息

    项目

    内容

    产品名称

    ___

    注册证号/备案凭证编号

    ___

    生产企业名称

    ___

    生产企业地址

    ___

    型号规格

    ___

    产品批号/序列号

    ___

    生产日期

    __年月__日

    有效期至

    __年月__日

    注册人/备案人

    ___

    经营企业名称

    ___

    使用

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