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诊断治疗建议书

一、患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄]

*就诊日期：[年/月/日]

*主诉：[患者主要不适及持续时间，例如：反复咳嗽咳痰X月，加重伴发热X天]

二、诊断依据

（一）病史采集

1.现病史：

*详细描述本次发病的诱因、起病方式、主要症状的性质、程度、持续时间、缓解或加重因素。

*伴随症状的发生情况、特点及其与主要症状的关系。

*发病以来的诊治经过，包括在外院的检查结果、诊断意见及所用药物名称、剂量、用法、疗效及不良反应。

*发病以来的一般情况，如精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

2.既往史：

*有无高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等慢性病史，如有，需说明诊断时间、目前治疗方案及控制情况。

*有无肝炎、结核等传染病史及其接触史。

*有无手术、外伤史，输血史。

*有无食物、药物过敏史。

3.个人史：

*有无吸烟、饮酒史，如有，需说明年限及量。

*职业及工作环境特点。

*有无冶游史或特殊接触史。

4.婚育史及家族史：

*简要记录婚姻状况、生育情况。

*家族中有无与患者类似疾病史，有无遗传病史或传染病史。

（二）体格检查

1.一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。发育、营养、神志、精神状态。

2.