造影检查知情同意书范本（2026完整版）.docx

造影检查知情同意书范本（2026完整版）

第一章基本信息填写栏

一、受试者基础信息填写

1.所有内容由接诊护士或受试者本人如实填写，不得涂改、伪造，填写完成后由核对医师双人确认。

2.填写信息需与受试者本人有效身份证件、就诊病历信息完全一致，出现信息偏差的不得安排后续造影检查。

对应的基础信息填写表如下：

序号

填写项目

填写内容

1

受试者就诊ID号

与院内系统就诊号完全一致

2

受试者年龄

精确到周岁

3

受试者性别

男/女/其他

4

临床诊断摘要

填写申请造影检查的核心病因

5

申请造影检查项目名称

与检查申请单项目完全一致

6

申请科室/申请医师姓名

填写开具检查申请的科室和医师