用药安全事故案例警示教育课件.pptxVIP

医疗质量安全·警示教育专题用药安全事故案例警示教育以案为鉴·守护用药安全生命线汇报时间：2026

课程导览壹触目惊心真实事故敲响警钟贰差错图谱定义分级与分类叁高危之刃高警示药品风险肆根因溯源从个案到系统伍制度防线核心制度与管控陆行动落地把规范变成习惯02/30六

触目惊心每一次差错，都是对生命的辜负01

用药安全警示教育一道录入错误连闯两道防线2026年3月，绍兴应大妈因脚伤就诊，医生录入处方时把云南白药胶囊单次用量2粒误录成21粒，剂量放大十倍余。服药后果当天吞下42粒，随即恶心、呕吐，两项身体指标明显超标防线失守药房未核对，面对患者质疑回应“医生怎么写，你就怎么吃”事件收场家属索赔10万元，院方最初仅给2000元补偿引发舆论，4月25日医院正式通报认错、启动问责处方审核与发药核对，两道防线一次全部失效以案为鉴·守护用药安全生命线05/30

用药安全警示教育·案例复盘十倍剂量的肾上腺素差一点要命10倍剂量医嘱0.08mg，实注0.8mg——8月龄婴儿命悬一线。事件?EVENT2026年2月，河北邢台中心医院，男婴因过敏性皮疹就诊，医嘱肾上腺素0.08mg肌注，护士实际注射0.8mg后果?IMPACT心率飙至186次/分钟、窦性心动过速，转河北省儿童医院，诊断为药物过量、心肌损害漏洞?GAP院方起初称药物会提前稀释，事发12