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2026年医保管理年度工作计划暨稽核行事历

一、2026年医保管理工作总体要求

（一）指导思想

以《医疗保障基金使用监督管理条例》为核心遵循，严格落实国家医保局《2026年医保基金监管工作要点》及省、市医保部门部署要求，坚持“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”原则，以守护基金安全为底线，以规范定点医药机构服务行为为重点，以数字化稽核为支撑，构建“事前预防、事中管控、事后追责”全链条监管体系，确保年度基金支出合规率不低于98.5%，群众医保服务满意度不低于92%，切实维护参保人员合法权益。

（二）核心工作目标

1.基金监管目标：全年现场稽核覆盖100%定点医疗机构、100%定点零售药店，日常稽核覆盖率不低于定点医药机构总数的30%；专项核查覆盖高值耗材使用、门诊统筹、异地就医等重点领域，问题线索核查办结率100%，群众举报查实奖励兑现率100%，追回违规基金金额较2025年提升10%以上，曝光典型案例不少于12起。

2.规范管理目标：定点医药机构服务协议签订率100%，违规问题整改完成率100%，医保医师、药师年度培训覆盖率100%，经办机构内部稽核覆盖所有业务岗位，内控差错率控制在0.5%以内。

3.数字化建设目标：完成医保智能监控系统升级，实现住院费用实时稽核覆盖率100%，门诊费用智能筛查覆盖率100%，异地就医费用稽核数据交互率100%，大数据预警线索处置响应时间不超过2