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2026年医保护理项目规范执行行动计划

一、行动背景与总体目标

（一）行动背景

截至2025年末，全国基本医疗保险参保人数稳定在13.4亿人，参保率持续保持在95%以上，其中60岁及以上参保老年人达2.97亿，失能、半失能参保群体规模超4700万，长期护理保险制度试点已覆盖1.9亿人，累计享受待遇人数超220万。随着人口老龄化进程加速、慢性病患病率持续上升，群众对专业护理服务的医保支付需求年均增长18.2%，但现有医保护理项目执行中仍存在四大突出问题：一是项目内涵界定模糊，2025年全国医保基金稽核数据显示，31.7%的护理类违规费用源于“特级护理、一级护理”等项目与实际服务内容不匹配，部分机构将翻身拍背、口腔护理等基础护理内容拆分收费；二是支付标准不统一，同等级医疗机构同一护理项目的医保支付差异最高达42%，异地就医护理费用手工报销差错率达17.3%；三是服务执行不规范，2025年全国医保飞检抽查的2300家定点医疗机构中，42.6%存在护理服务记录不全、护士资质不符合要求等问题，其中一级及以下医疗机构问题占比达68.2%；四是监管机制不健全，护理服务具有过程性、非可视化特征，现有监管手段仅能覆盖19%的服务场景，年漏报、虚报护理费用规模超27亿元。

为进一步完善医保支付管理、规范护理服务行为、保障参保群众合法权益，依据《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂