妇科门诊小操作宫颈活检同意书.docx

妇科门诊小操作宫颈活检同意书

本人_______（患者姓名），性别____，年龄____岁，身份证号________________，联系电话________________，户籍住址________________，现住址________________，妇科门诊号/诊疗卡号________________，就诊医院________________，因【□宫颈液基细胞学检查（TCT/LCT）结果异常（具体结果：________，报告日期：________）□人乳头瘤病毒（HPV）检测阳性（具体型别：□高危型HPV16□高危型HPV18□其他高危型HPV________，检测值：____