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医疗卫生病案室医师病历书写规范手册（执行版）

第1章病历书写基本原则

1.1病历书写概述

病历是医疗过程中记录患者病情变化、诊疗措施及效果的重要载体，其书写质量直接反映医疗质量与安全水平。在《医疗机构病历管理规定》等规范性文件指导下，病案室医师需明确病历书写的核心价值——它不仅是法律文书，更是临床决策支持、科研数据分析的基础材料。一份规范完整的病历，能够为后续的诊疗、病案首页编码、医保结算及医疗纠纷处理提供可靠依据。例如，某三甲医院通过对近三年医疗纠纷案例的统计分析发现，超过65%的纠纷源于病历书写不规范或缺失关键信息。这警示我们，病历书写绝非简单的记录工作，而是贯穿整个医疗流程的专业