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国家司法救助申请书

尊敬的__________（司法救助审批机关名称）：

您好！我是__________，目前无固定工作，依靠__________（零散务工/亲友接

济）维持生计。首先，感谢您在百忙之中审阅我的申请。现经过慎重考虑和充分准

备，我特向您提出关于国家司法救助的正式申请。

一、申请事由与背景

本人提出此项申请，主要基于以下三方面原因：

个人层面：主要是因涉诉案件导致家庭经济极度困难、自身健康状况亟需持续

治疗。具体情况为：______年______月，我遭遇__________（不法侵害/交通事故等

涉诉事件），身体遭受严重伤害，经__________医院诊断为__________（重伤/残疾

等级），先后多次住院治疗及门诊复查，累计花费医疗费__________元，其中绝大

部分费用为向亲友借款筹措。受伤后，我丧失了从事原有体力劳动的能力，无法获

得稳定收入，而后续仍需长期进行康复训练，每月康复费用约__________元，经济

压力持续增大。同时，我的家庭负担沉重，上有__________（年迈父母/患病家属）

需要赡养照顾，父母均患有__________慢性疾病，常年需要服药控制病情，每月药

费开支约__________元；下有__________