妇科手术知情同意书.docx

妇科手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：女年龄：____岁住院号：________

床位号：________临床诊断：________________________________

拟施手术名称：____________________________________________

拟施麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□区域阻滞麻醉□局部麻醉□其他：________

手术医师：________职称：________手术日期：____年____月____日

二、手术目的与指征

本次手术针对您所患疾病进行治疗，经术前评估，手术指征明确：□切除病变组