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中医中西医病历书写规范汇报人:文小库2025-10-09

目?录CATALOGUE02主诉的书写规范01病历书写基本要求03现病史的书写规范04中医病、证诊断规范05既往史与个人史书写06病历书写的质量控制

病历书写基本要求01

依据效力条款书写规范的法律依据法规体系《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定医师应规范书写病历。部门规章《中医病历书写基本规范》明确中西医病历的格式、内容和时限要求。技术标准《电子病历应用管理规范》对电子病历的生成、存储和使用作出具体规定。010203

病历书写的总体原则真实性原则完整性原则及时性原则规范性原则保密性原则病历记录必须真实反映患者的病情、诊疗过程