2026年2型糖尿病患者健康教育处方与社区慢病分级随访管理方案.docxVIP

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2026年2型糖尿病患者健康教育处方与社区慢病分级随访管理方案

社区卫生服务中心·慢病防治岗专用工作规范版本：2026-V1

适用范围：辖区内建档管理的2型糖尿病患者（年龄≥18岁、常住满6个月）生效日期：2026-01-01

一、总则与适用范围

本方案用于统一2型糖尿病患者的健康教育处方、分层控制目标、分级随访与双向转诊衔接口径，依据国家基本公共卫生服务规范与现行2型糖尿病防治指南的通用要求制定。文中所列诊断阈值、控制目标与频次均为指南通用口径，落到个人时以主诊医师书面医嘱及最新版指南为准。管理对象为明确诊断、签署知情同意并纳入健康档案的常住患者；1型糖尿病、妊娠期糖尿病及特殊类型糖尿病按专科路径管理，不适用本分级随访表。中心设慢病管理岗，与全科团队、上级医院内分泌科建立固定协作关系，转诊通道与责任人在方案附件中公示。

二、诊断标准与入组建档

典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加随机血糖≥11.1mmol/L，或空腹（禁食至少8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L，或用标准化方法检测的糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%，满足其一即可考虑糖尿病诊断；无典型症状者须在另一日重复检测核实，不以单次异常结果下结论。

表1诊断与筛查项目阈值（以最新指南