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病历书写制度

一、第一章总则

1.1第一条目的与依据

病历是医疗活动的法定记录，是医疗质量、医疗安全、医患纠纷处理、医保结算和科研教学的核心凭据。为规范本院病历书写行为，保障医疗质量与患者合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》及《电子病历应用管理规范（试行）》，结合本院实际，制定本制度。

1.2第二条适用范围

本制度适用于本院所有注册医师、规培医师、实习医师、进修医师及参与病历记录的护理人员。门诊病历、急诊病历、住院病历（含入院记录、病程记录、手术记录、知情同意书、出院记录）均按本制度执行。

1.3第三条基本原则

1.客观、真实、准确、及时、完整、规范——此六项为病历书写的底线要求，违反其中任何一项均构成病历缺陷。

2.病历书写应当使用中文，医学术语、疾病编码使用国际/国家统一命名；外文缩写限于通用公认者（如BP、HR、CT）。

3.病历书写中出现错字时，用双横线标注并注明修改时间与签名，严禁刮擦、涂黑、覆盖原字迹（涂改将导致病历在司法鉴定中丧失证据效力，纠纷诉讼中直接推定医方过错）；电子病历按系统留痕修改规则执行，修改记录自动保存且不可删除。

二、第二章时限要求（核心执行标准）

时限是病历质控中最易核查、也最易失分的指标。各环节责任人与时限如下表，超时视为病历缺陷，纳入质控扣分：

环节