甲状腺功能减退症住院病历模板.docxVIP

甲状腺功能减退症住院病历模板

一、使用说明

本模板适用于内分泌科收治的原发性甲状腺功能减退症（含黏液性水肿昏迷）、继发性（中枢性）甲状腺功能减退症患者的住院病历书写。使用时按方括号占位符逐项填写，方括号外的固定语句不得随意删改。病历书写应符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及《医疗质量安全核心制度要点》要求，入院记录于患者入院后24小时内完成，首次病程记录于入院后8小时内完成。

二、入院记录

2.1一般项目

?姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[XX]岁

?民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/丧偶/离异]

?职业：[职业]入院日期：[YYYY-MM-DDHH:mm]

?记录日期：[YYYY-MM-DDHH:mm]病史陈述者：[本人/家属，与患者关系]可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]

2.2主诉

[乏力、畏寒、体重增加X个月]（或昏迷者写：意识障碍X小时/天），格式为症状（体征）+持续时间，原则上不超过20字。

2.3现病史

围绕以下要素书写，逐项确认并记录：

1.起病情况与主要症状：起病缓急、乏力程度（能否完成日常活动、上楼是否气促）、畏寒（季节性还是全年性）、体重变化（近[X]个月增加/减少[X]kg）、便秘（排便频率，正常每日1次改为每[X]日1次）、皮肤干燥脱屑（部位、程度