医疗行业医务部医师病历书写规范手册（执行版）.docxVIP

医疗行业医务部医师病历书写规范手册（执行版）.docx

医疗行业医务部医师病历书写规范手册（执行版）

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写原则

病历书写并非简单的文字记录，而是对患者诊疗过程的客观反映，直接关系到医疗质量和法律效力。那么，如何确保病历书写的科学性与规范性？

病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。任何主观臆断或模糊描述都可能误导后续诊疗决策。例如，在记录患者生命体征时，必须精确到小数点后两位，如血压150/95mmHg而非“血压偏高”；体温记录需注明具体数值（如37.5℃），并明确测量时间（如“下午3时30分测得”）。

医疗差错往往源于病历记录的疏漏。一名老年心衰患者因误吸导致肺炎，若医生未详细记录误吸发生的时间、体位及抢救措施，后续追责时将难以界定责任。因此，病历不仅是诊疗依据，更是医疗安全的“防火墙”。

1.2病历书写内容与格式

病历书写必须符合国家卫健委发布的《病历书写基本规范》，内容需涵盖主观资料、客观资料、病程记录、检查检验结果、医嘱等核心模块。

1.2.1主观资料

1.2.2客观资料

包括体格检查、实验室检查、影像学检查等。数值记录需严格遵循单位规范（如“体重68kg，身高175cm”），检查结果需与临床诊断呼应。例如，诊断“2型糖尿病”时，应附血糖检测值（如“空腹血糖8.6mmol/L”）。