体外冲击波碎石知情同意书（泌尿系结石）.docx

体外冲击波碎石知情同意书（泌尿系结石）

一、患者基本信息与操作概况

姓名：________性别：________年龄：________住院号/门诊号：________

联系电话：________诊断：□肾结石□输尿管上段结石□输尿管中段结石□输尿管下段结石□膀胱结石□尿道结石□多发泌尿系结石

结石位置：________结石大小：____cm×____cm结石CT值：____Hu

拟实施操作：体外冲击波碎石术（ExtracorporealShockWaveLithotripsy,ESWL）

操作医疗机构：________拟操作时间：____年____月____日