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2026年运用根本原因分析法提升护理安全管理报告

一、护理安全现状与RCA引入背景

传统的“追责式”不良事件处理模式已触及护理质量提升的瓶颈，必须向“系统改进型”转变。当前临床护理不良事件管理中，约70%的分析报告停留在“护士责任心不强、未严格执行三查七对”的表层归因，导致同类事件在不同班次、不同病区反复发生。根本原因分析法通过剥离个人过失，深挖组织流程、设备环境与制度设计层面的系统漏洞，是阻断错误链路的唯一有效路径。

2026年度护理安全管理规划全面引入并深化RCA工具应用，核心目标为：将轻中度不良事件（II级、III级）的30天内同质化复发率降低至5%以下，杜绝重度不良事件（I级）发生。

二、根本原因分析法（RCA）实施框架

RCA的核心价值不在于追溯“谁做错了”，而在于剖析“系统为什么让错误得以发生”。本框架严格遵循PDCA（计划-执行-检查-改进）闭环逻辑，规范从事件触发到整改验收的全生命周期管理。

2.1事件报告与分级响应

事件发生后的黄金24小时是信息收集的关键期，超时报告将导致核心物证灭失。

1.I级事件（警告级：发生非预期死亡、永久性功能丧失）

■判定标准：如输液反应致死、错误的手术部位/患者、高危药物外渗致肢体坏死。

■启动权限：当班护士发现后15分钟内口头报告护士长，护士长30分钟内电话直报护理部及分管院领导。

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