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2026年医保基金支付审核领域廉政风险专项整治方案

为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步加强医保基金监管，切实维护基金安全，针对当前医保基金支付审核环节存在的突出廉洁风险和作风问题，结合工作实际，决定开展2026年度医保基金支付审核领域廉政风险专项整治工作。现制定如下方案。

一、整治背景与总体要求

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其支付审核工作直接关系基金安全和制度公平。近年来，随着医保支付方式改革不断深化、异地就医直接结算覆盖面扩大、DRG/DIP付费全面推行，基金支付审核业务量大幅增长，审核权限和自由裁量空间相应扩大，廉政风险隐患交织叠加。个别地区审核把关不严、人情审核、利益输送等问题时有发生，有的工作人员利用职务便利违规干预审核结论，有的勾结定点医药机构虚构医疗服务套取基金，有的在审核争议处理中收受好处，严重损害医保制度公信力。开展支付审核领域廉政风险专项整治，是防范化解基金运行风险、净化医保队伍、提升治理能力的必然要求。

本次专项整治坚持问题导向、系统治理，坚持“三不腐”一体推进，聚焦支付审核权力运行的关键环节，全面排查风险隐患，严肃查处违规违纪违法行为，健全完善制度机制，推动形成阳光审核、廉洁审核、高效审核的工作格局。通过整治，实现审核行为更加规范、审核权力制约更加有效、队伍廉洁意识显著增强、基金支付安全性稳定性明显提升。

二、