皮秒激光祛斑知情同意书.docx

皮秒激光祛斑知情同意书

一、诊疗项目基本信息

本人__________（姓名），性别____，年龄____，身份证号：________________________，联系电话：________________________，住址：________________________，本次拟接受的诊疗项目为：皮秒激光祛斑治疗，治疗部位为：□额部□颞部□颧部□颊部□鼻部□口周□下颌□颈部□其他__________，拟治疗的色素性皮损类型为：□雀斑□黄褐斑□晒斑□老年斑（脂溢性角化病）□太田痣□褐青色痣□炎症后色素沉着□咖啡斑□纹身/纹眉残留色素□其他_______