破伤风疫苗知情同意书.docx

破伤风疫苗知情同意书

一、基本信息

本人姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：________________________

联系电话：____________________居住地址：____________________________________

过敏史：□无□有，具体过敏原/过敏反应：____________________________________

既往疾病史：□无□有，具体疾病：____________________________________

既往破伤风疫苗接种史：□未接种过□基础免疫完成（共3剂）□加强接种1次□加强