破伤风预防处置知情同意书.docx

破伤风预防处置知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____体重：____kg身份证号：____________________

联系电话：____________________过敏史：□无□有，具体过敏原：____________________

既往疾病史：□无□有，具体疾病：____________________

既往破伤风疫苗接种史：□不完全清楚□从未接种过破伤风类毒素疫苗□接种过3剂及以上破伤风类毒素疫苗，末次接种时间：__________年____月____日□接种过不足3剂破伤风类毒素疫苗

暴露类型：□伤口污染（泥土