尸检知情同意书.docx

尸检知情同意书

医疗机构名称：_______________________机构备案编号：_______________________

逝者基本信息

姓名：___________性别：□男□女年龄：___________民族：___________

身份证号/其他有效身份证件号：___________________________

死亡时间：______年____月____日____时____分死亡地点：□门诊□急诊□住院病房□院外其他地点：___________

临床诊断死亡原因：_________________________________

申请人信息