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肺炎疫苗接种协议

甲方（疫苗提供方/接种方）：[医疗机构名称或姓名]（以下简称“甲方”）

地址：[甲方地址]

乙方（受种方）：[受种方姓名]（如受种方为未成年人，则为本人的监护人姓名，以下简称“乙方”）

身份证号/监护人身份证号：[乙方身份证号或监护人身份证号]

地址：[乙方地址]

鉴于甲方具备提供肺炎疫苗接种服务的资质和能力，乙方自愿接受甲方的肺炎疫苗接种服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国疫苗管理法》等相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条接种信息确认

1.1本次接种疫苗名称为：[疫苗通用名]，规格为：[疫苗规格，如剂量]，批号为：[疫苗批号]。

1.2疫苗由[疫苗生产单位名称]生产。

1.3接种部位为：[具体接种部位，如上臂外侧三角肌]。

1.4接种途径为：[具体接种途径，如肌肉注射]。

1.5接种剂量为：[每次接种的剂量]。

1.6本次接种计划共需接种[接种总次数]剂次，第一剂次于[第一剂次接种日期]接种，后续剂次根据国家免疫规划或疫苗说明书要求在[说明后续接种时间安排或条件]时接种。

第二条知情同意

2.1甲方已向乙方充分告知本次接种的肺炎疫苗的相关信息，包括：

2.1.1疫苗的作用原理、预期预防效果；

2.1.2疫苗可能引起的常见不良反应，如接种部位红肿、硬结