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日间手术病历书写规范

一、日间手术病历书写的基本要求与特殊性

日间手术病历书写首先应遵循国家及地方卫生健康行政部门关于病历书写的各项基本规定，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。在此基础上，鉴于日间手术患者住院时间短（通常不超过24小时）、周转快、术前评估与术后随访要求高的特点，其病历书写更应突出“精炼、重点突出、时效性强”的原则。

（一）基本要求

1.客观真实性：病历内容必须是对患者病情和医疗过程的客观真实反映，不得虚构、篡改或隐瞒。所有记录均应基于医师的亲自诊查和观察。

2.准确完整性：病史采集、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、手术记录、术后观察及处理等信息必须准确无误，要素齐全，避免遗漏关键信息。

3.及时规范性：各项记录应在规定时间内完成。尤其对于日间手术，术前评估、术中记录、术后观察及出院小结等环节的记录时效性要求更高。文书书写应字迹清晰（手写时）、语句通顺、标点正确、术语规范。

4.重点突出性：在完整记录的基础上，应重点突出与日间手术相关的术前评估、手术指征、术中关键步骤、术后即刻情况及出院标准评估等内容。

（二）特殊性要求

1.时效性更强：患者入院、手术、出院流程紧凑，要求病历各环节记录必须及时完成，术前评估需在手术当日或之前完成，术后观察记录需动态反映患者恢复情况直至出院。