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2026年医保基金监管情况汇报

2025年是我市医保基金监管由「事后追查为主」全面转向「事前预警、事中拦截、事后严惩」三位一体的转折之年。在市委、市政府的坚强领导和省医保局的正确指导下，全市医保系统以《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）为根本遵循，落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），深入开展医保基金违法违规问题专项整治，全年未发生重大基金安全事故，基金运行总体平稳可控。现将我市2025年度（2025年1月1日至12月31日）医保基金监管工作情况汇报如下。

一、总体情况

一句话概括2025年的工作成效：监管的「牙齿」更锋利了，制度的「笼子」更严密了，基金的安全系数明显提高了。全年主要监管指标完成情况如下表所示：

指标

2025年完成情况

较2024年变化

数据口径

现场检查定点医药机构

618家次

覆盖率由82%提升至100%

含定点医疗机构、定点零售药店

大数据筛查疑点数据

12.4万条

同比增加65%

含智能审核规则拦截与后台专项筛查

经核实确认违规数据

1.9万条

同比增加43%

按核查结论统计

追回及拒付违规使用医保基金

612.8万元

同比增加38%

含退回本金、拒付费用、违约金

暂停医保协议

27家

同比增加9家

含暂停部分结算类别

解除医保协议

3家

同比增加2家

均为定点零售药店

移送公安机