DIP付费下低码高编、高码低编风险识别与病案质控要点.docxVIP

DIP付费下低码高编、高码低编风险识别与病案质控要点

前言

随着DIP支付改革持续深化，DIP3.0版本分组规则落地实施，病种分组颗粒度进一步细化，先期分组、诊断排除清单、手术操作联合分组等规则更新，病案首页、医保结算清单的数据质量直接决定病例入组准确性，是医保基金监管、医院运营管理的核心抓手。低码高编与高码低编是DIP运行过程中两类高频编码风险，既包含医师病历书写、编码专业能力不足带来的非主观差错，也存在人为调整诊断与手术编码造成的合规风险。低码高编指病例实际病情、诊疗资源消耗对应低分值病种，通过修改主诊断、虚增合并症、拔高手术操作编码，归入更高分值DIP病组；高码低编是病例病情复杂、存在严重合并症或实施高等级手术，因漏填诊断、简化手术编码、主诊断选择错误，归入低分值DIP病组，造成分值损失与数据失真。两类问题均会破坏DIP病种分值校准基础，干扰统筹区域基金预算平衡，在医保穿透式核查、电子病历全量比对监管模式下，无论是主观套码还是无意错编，均会触发基金稽核、分值扣减、考核问责。本文结合DIP最新政策要求，梳理风险识别维度、形成全流程病案质控实操方案，用于医疗机构病案质控、临床培训、院内自查、问题整改工作。

一、DIP框架下低码高编、高码低编风险概述与形成根源

（一）风险内涵界定

低码高编，俗称高套分值，核心是真实诊疗情况与结算清单编码不匹配，人为抬