肾囊肿穿刺硬化术知情同意书.docx

肾囊肿穿刺硬化术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

联系电话：________住址：________

诊断：□单纯性肾囊肿□多囊肾合并较大囊肿□肾盂旁囊肿□其他：________

囊肿位置：□左肾□右肾□双肾囊肿数量：____个囊肿最大直径：____cm

超声/CT测量囊肿体积：____ml拟穿刺入路：□经腹□经背□经侧腰

二、医师告知内容

肾囊肿穿刺硬化治疗术是在影像学（超声/CT）实时引导下，经皮肤穿刺进入肾囊肿囊腔，抽吸囊液后注入硬化剂破坏囊壁上皮细胞，使囊壁粘连闭合，从而消除或缩小