家庭医生知情同意书模板.docx

家庭医生知情同意书模板

一、基本信息

1.签约甲方（居民/家庭信息）

户主姓名：__________性别：____出生日期：______年____月____日身份证号：____________________

联系电话：____________________居住地址：______市______区______街道______社区______小区______栋______单元______室

家庭其他签约成员信息：

序号

姓名

与户主关系

性别

出生日期

身份证号

联系电话

特殊人群标识（高血压/糖尿病/老年人/孕产妇/0-6岁儿童/残疾人/严重精神障碍患者等）

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家庭