舌系带成形手术知情同意书.docx

舌系带成形手术知情同意书

患者姓名：____________________性别：____年龄：____科室：________床号：____住院号/门诊号：__________

联系电话：____________________身份证号：________________________住址：________________________________

过敏史：□无□有（具体：____________________）基础疾病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能障碍□其他：________

术前诊断：_____________________________