老年人多重用药 整理与风险提示表.docx

老年人多重用药整理与风险提示表

一、说明

本表用于系统性梳理老年人当前用药情况，识别潜在用药风险（如不适当用药、药物相互作用等），为药师、医师及家属提供用药优化参考。适用对象：临床药师、社区药师、养老机构药师；核心原则：潜在不适当用药筛查、药物相互作用评估、减量/停药建议等需经医师确认后执行，药师负责信息整理与风险提示。

二、患者基本信息

项目

填写内容

【患者姓名】

【性别】

□男□女

【年龄】

岁

【身份证号】

联系方式

【患者电话】：【】【家属电话】：【】

主要诊断

1.【】2.【】3.【】（最多3项）

肝功能状态

□正常□异常（ALT/AST升高：□轻度□中度