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肥胖症代谢干预服务协议.docx

肥胖症代谢干预服务协议

甲方（服务提供方）：[医疗机构/诊所/健康管理机构名称或医师姓名]

统一社会信用代码/身份证号：[甲方资质/身份信息]

地址：[甲方地址]

联系电话：[甲方联系电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号：[乙方身份证号]

地址：[乙方地址]

联系电话：[乙方联系电话]

鉴于乙方有意接受甲方提供的肥胖症代谢干预服务，甲方同意为乙方提供此类服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成协议如下：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供专业的肥胖症代谢干预服务，包括但不限于：

1.1.1肥胖症及相关代谢风险的全面评估，包括但不限于体格检查、采集病史、进行必要的实验室检查（如血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、甲状腺功能、胰岛素释放试验等）、影像学检查（如腹部B超、双能X线骨密度测定等）以及相关问卷填写。

1.1.2基于评估结果，为乙方制定个体化的肥胖症干预方案，该方案可能包含饮食指导、运动处方、行为干预策略、心理支持建议等。

1.1.3定期随访与监测，包括但不限于按约定频率进行复诊评估、测量相关指标（如体重、腰围、血压、血糖等）、根据乙方情况变化调整干预方案、提供持续的健康教育信息。