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陪诊协议书和免责协议书

甲方（委托人/服务需求方）：

姓名：________________身份证号：________________________

联系电话：________________联系地址：________________________

备注：甲方为患者本人/患者家属委托，患者信息：姓名________身份证号________________与甲方关系：________

乙方（陪诊服务提供方）：

□机构主体：单位名称________________统一社会信用代码________________

经营地址________________联系人________________联系电话________________

□个人主体：姓名________________身份证号________________________

联系电话________________居住地址________________________

第一条服务内容与服务范围

1.1甲乙双方经平等协商一致，由乙方为甲方（患者）提供约定医院的陪诊协助服务，服务内容分为基础服务和增值服务，具体内容明确约定如下：

1.1.1基础服务内容

（1）服务前准备：乙方提前1个工作日与甲方确认集合时间、集合地点，提醒甲方携带身份证、医保卡、既往病历、近期检查报告、影像胶片等就医必需资料，提前确认