(2026年)浅析医保基金内控工作存在的问题及对策.docx

(2026年)浅析医保基金内控工作存在的问题及对策

2026年我国基本医保参保覆盖率已稳定维持在97%以上，职工医保、居民医保、大病保险、长期护理保险四大险种基金年度收支总规模突破5.4万亿元，伴随DRG/DIP全域付费改革全面落地、跨省异地就医直接结算覆盖所有门诊住院场景、互联网诊疗医保报销常态化推进，医保基金内控工作面临的风险复杂度、监管覆盖范围、技术挑战均较“十三五”“十四五”时期出现显著升级。

二、当前医保基金内控工作存在的突出问题

（一）动态风险识别能力不足，数字化场景下的合规漏洞频发

2026年以来，医保基金的运行场景从线下实体医疗机构延伸至互联网虚拟空间，骗保手段也从传统的挂床住