外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书.docx

外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书

一、诊断与拟实施医疗方案

1.患者基本信息

姓名：________性别：________年龄：________住院号：________

身份证号：________________联系电话：________________

通讯地址：________________

2.目前诊断

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（例如：急性髓系白血病伴NPM1突变（第一次完全缓解）、非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞型，难治复发）、重型再生障碍性贫